“全覆盖”能否终结因病返贫

7月22日，国务院召开常务会议，决定2015年底前大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。

提升大病保险的含金量

齐岳

政府最高级别决策会议吹响了大病保险全覆盖的冲锋号。铺开的工作基本完成之际，如何提高效率就成了首要问题。

阳光底下总有阴影，福利项目的反面总会伴生着浪费，而粗放的医疗补贴会带来过度医疗问题，形成医疗资源浪费。国内保险公司普遍缺乏足够能力在患者治疗环节中介入，只能被动接受医院开出的账单。在大病医疗到位的情况下，医生不惧患者缺乏支付能力，开药、制订治疗方案时对价格不敏感。加之“以药养医”仍然普遍，大病患者又往往急于控制病情，所以账单时常超越合理水平。

我国大病保险资金来源分为两部分，一块是城镇与农村居民基本医保项目的结余，一块是缴费。从基本医保结余规模来看，水平不低，但是分布并不平衡。有些省市靠这些余钱能支撑起大病医保，从中支付贫困病人的医疗费用；但有些就不够，还需要通过提高基本医保收费等方式来筹集资金。对于需要自筹费用的地方，浪费危害就不用说了。就算是宽裕地区，结余说到底也是来于老百姓的缴费和纳税，效率不高同样是大家吃亏。

保险公司在提高项目运营效率的工作中理应发挥更大作用。中国人寿等大型保险公司在这些保障类医疗保险项目中一向积极，与政府合作意愿很强。实际操作中，理赔、支付事项通过商业保险机构完成。这是政府明文定下的政策，目的就是利用这些机构的专业能力和充足人力来做成这些事情。但从结果看，改进空间仍然很大。

从公司财报等来源中能够发现，大病医保对于保险公司来说可能是赔本生意。除了过度医疗的因素之外，政府太过强势也是重要原因。政府出于保障的目的，着力加大报销力度。各地方政府很少设计报销上限，大病保障范围和保费多少很少经过严格的保险精算学测算，决策上比较粗放。而这些环节里，保险公司的话语权很有限。政府把本应该由专业机构做的事情给做了，结果又不尽如人意，造成的结果是承保机构的不合算。

然而保险公司愿意承担这样的不合算。因为即便这块项目是亏损的，只要能维护好政府关系，对于这些机构来说就是值得的。政府在决定各项社会及医疗保险项目承保机构上面都有决定性的话语权，而国内基本没有比这些项目更大的保险生意，所以各家保险公司争相抢夺大病保险业务。

归根到底，国有经济在我国占比高，给政府带来了极大的议价权。保险公司辛辛苦苦营销上百家企业，让这些公司的员工医保都在自家做，到头来不如搞定地方政府一家，轻松获得区内所有国企的保险生意。由此可见，“简政放权”的确处处有其实际意义。

改革推进需要时间，在此过程中还可以加强宣传来开源。福利项目不是无源之水，需要从每个人的财产中抽取保费。大病保险针对的是城镇非从业人口和农村人口，对于广大上班族来说比较陌生。上班族一般参加的是城镇职工医保项目，有些还享受单位给买的补充医疗保险。所以占据城市主要人口的从业者感觉不到这些政府所自豪的社保福利，也没什么意愿去主动了解，没办法帮着宣传。这就更需要政府“自卖自夸”，至少多做点图文并茂的生动材料，让大家能在朋友圈、微博上转发，扩散到大家社交圈子里面那些需要保障的人那里。

大病保险“看病”更要“看钱”

毛建国

今天我们讲“看病贵”，其实更多的是针对看大病而言。特别是在医疗保险全覆盖的背景下，因病返贫更多发生在看大病身上。对于一户家庭来说，如果有一个家庭成员发生大病，高额的医疗费用基本难以承受。有人讲，既然有保险，怎么还会发生这样的情况？这就涉及到医保的定位问题了。目前的医保提供的更多是一种基本保障，而且一般有报销限额。而大病的医疗费用，没有最高只有更高。这就需要大病保险提供守护了。

由此可见，大病保险为守护健康再打下一根桩。推动大病保险覆盖所有城乡医保参保人的意义，放得再高也不为过。但要看到，有了大病保险也不是万能的，并不是说民众从此就再也不会有看病之忧，就再也不会发生因病致贫了。

就现行的医保制度来说，大病保险其实是一种补充性制度。目前的大病保险制度，并没有一个“全国版本”，基本上是各地根据自身情况，确定不同的保险标准。从共性上讲，现行的大病保险制度，保险病种有着严格限制，如果不在目录之列，就不会报销；而且报销也有限额，现行的报销标准一般在50%左右，而且有绝对数字限制，比如有些地方规定封顶线为30万元。虽然说现行的大病医疗的范围已经扩大了，但还是有一些病，由于没有列入名录，从而排斥在报销之外；而且，50%看起来好像不少，但对于不少家庭来说，依然远远不够。

这里试举一例。今年春节过后，笔者一位一向勤劳勤勉的同事突然倒下，就在倒下前一刻，她还在联系采访事宜。三四个月下来了，至今还没有醒来。这位同事虽然有医保，而单位也提供了补助，同事也进行了捐助，但在重症监护室里，每天都会产生几千元的费用。为了治病，家属卖掉了汽车，现正在准备卖掉一套房子。或许有人会说，不是有大病保险，怎么还要卖车卖房？这就是受到大病保险的报销比例限制的，超出部分依然是无法承受之重。

这一背景下，大病保险既要“扩面”也要“提质”。就现阶段而言，不妨推动从“看病”走向“看钱”。具体的讲，过去是只有目录中的“大病”才能保险，未来要更多关注看病费用，只要看病费用超过一定标准，都应该纳入大病保险范围；从报销比例上看，也要考虑看病费用。同样是报销50%，治疗费用10万和100万的意义完全不同；即便按照最高30万补偿，对于一些病来说，超出部分也是天文数字。建议提高大病保险的报销限额，最好不设封顶线；在报销比例上，体现越向上越高，看病费用越高报销比例越大。

这次国务院常务会议提出，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。对于许多家庭来说，大病就是“灾难性医疗支出”。因此，大病保险“看病”更要“看钱”，“扩面”更要“提质”。如此，再与医疗救助等紧密衔接，方能发挥托底保障功能和守护健康意义。