调整医疗服务价格如何破解医改困局

国家发改委、卫计委等四部门日前公布《推进医疗服务价格改革的意见》（下称《意见》），医疗服务价格改革有了路线图和时间表。我国将按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，全面推进医疗服务价格改革。要遵循医院收入不降，公众总体负担不增，医保基金可承受的原则，力争到2020年基本理顺医疗服务比价关系，初步建立分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制。

“医服价改”还需配套细则支撑

冯海宁

医疗服务价格改革，2009年起就出现在相关文件中，一些地方也已经启动了此项改革。但此前，这项改革无论是在文件中的表述，还是在一些地方的试点，似乎都呈现出“碎片化”。而此次发布的《意见》，无疑内容更系统更全面更完整，对于指导推进此项改革具有重要意义。

就《意见》本身来说，既符合医护人员期待，也基本符合公众期待。对前者而言，改革后可体现劳动价值，获得与自身价值相适应的劳动报酬。对后者来说，由于改革后可以调动医护人员积极性，患者可得到更好的医疗服务，而且《意见》也承诺“群众负担总体不增加”。由此来看，此项改革值得期待。

但从部分地方先行改革的情况来看，单靠一纸《意见》还不够，还需要相关配套细则来支撑。比如去年山东省启动医疗服务价格改革后，据该省媒体报道，只闻涨声不见降声，专家诊疗费等大幅上涨，却不见CT等检查费用降价。也就是说，改革实践与该省改革意见不符，没有做到有涨有降、涨降同步。

此次《意见》也提出“有升有降”，所谓“升”是指提高诊疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格；所谓“降”，是指降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。但在今后实践中很有可能也出现“只涨不降”或者“涨多降少”等情况，因此，应该在《意见》的基础上出台配套细则。

细则要解决什么问题呢？其一，应该明确“先降后涨”的原则，避免改革增加患者负担；其二，该降的不降，或与财政补偿不到位有关，必须在细则中明确财政补偿比例或额度；其三，或是因为某些公立医院太贪婪，应该有专门的细则用于考核公立医院及其负责人，以鞭策公立医院积极落实改革要求。

还需要细则来明确如何保障个体利益不受损失。《意见》只提到“群众负担总体不增加”，这句话比较宽泛，即使多数患者负担不增加，但少数主要依靠医疗服务的患者改革后负担很可能是增加的，只有兼顾公众利益与个体利益的改革才是好改革。因此，细则需要有针对性地减轻那些依靠医疗服务的患者的负担。

《意见》提出，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，这是很有必要的，但“政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制”究竟如何来实现，却没有明确。利益相关方应该包括地方政府、公立医院、患者等，但患者在价格谈判中占多大比例、患者代表如何遴选等，恐怕需要专门的细则来规范。

显然，一份指导全国的《意见》不可能做到细节完美，恐怕还需要出台多个配套细则来落实《意见》精神，有的细则需要地方因地制宜来制定，但有的事项可能需要国家层面来统一，比如各级财政对公立医院的补偿，不仅关乎取消以药补医的成败，也关乎“医服价改”的成败，不妨由国家划出补偿“红线”。

另外，还有一些细则需要在改革过程中，根据改革实践不断暴露的问题，来制定和出台。总之，即便是新医改的一部分——医疗服务价格改革，也是一个较为复杂的系统工程，不但需要一纸《意见》进行“宏观指导”，也需要相关配套细则当“腿”，让《意见》真正落地，少打折扣。