新医改的公益性并不排斥市场化2009-04-08一直以来，全社会把“看病贵”的原因归咎于医疗服务价格高，很自然地把解决“看病贵”问题局限于压低医疗服务价格，而对由此造成的供方经费不足政府又去拨款补偿。随着医疗新技术不断开展，成本逐渐加大，政府的投入就捉襟见肘，医院无奈以药养医，“看病贵”的问题就愈加突出。所有这一切，不是政府不作为，也不全是医生“心眼黑”，而是政策不合理，社会保障制度严重缺位。
医疗服务的公益性表现为医疗活动中除了供方、需方以外，还需要支付方，这个支付方就是医疗保险。这如同玩具消费，需要玩具的是儿童，而付款的却是家长，儿童买不起玩具，即使玩具的价格压得再低，如果没有家长的出资儿童也得不到。
曾有人指出在中国看病一点都不贵。此话似有依据，但很局限。所谓的“贵”是相对而言，一方面是价格高，另一方面是购买力低。中国的医疗价格与发达国家比，绝对值也许不高，但普通人的医疗购买力绝对低。政府只有加大对医保的投入，实施全民医疗保险，大幅度降低个人负担比例，提高人们的医疗购买力，才是解决“看病贵”的根本措施。此次出台的医改新方案“补需方”的政策是顺民心、合规律的，相信能取得理想的结果。
医疗保障的问题解决了，公立医院该如何改革？
首先，公共医疗卫生的公益性不能依赖于医院国有化，医疗行业市场化与公益性不冲突。
所谓的“公益性”，通俗地说就是人人享受利益。把医疗服务的“公益性”与医院的“公立”性质绑在一起，似乎都为了“公”，但政府管医院的结果很容易形成垄断，我国改革开放30年的事实已经证明，垄断行业的服务往往是不合理的。
公立医院的经营一旦被捆住手脚，政府为了控制医疗费用的增长往往强制压低没有直接成本的技术收费，医院如果不能从提高医术和疗效的劳动成果中受益，很可能肆意扩张医疗费用，最终受害的还是患者。
2007年2月4日温家宝总理曾提出了“充分运用市场机制，提高医药使用效率”等医改原则，新方案也将基本医疗卫生制度定义为公共产品，明确了其商品属性。市场化的本质是以利益为动力的“优胜劣汰”竞争机制，通过医疗服务市场化来建立医疗机构的内在动力机制，促使医院提高技术，改善服务，合理收费，其方向是值得探讨的。
医改资金重点投向了“需方”，并不意味着医院的生存会出现危机。新方案中政府也承诺加大对医院在基本建设方面的投入。另外，随着医保的全覆盖，患者的医疗购买力也大大增强，医疗消费能力增加了，医院的收入也会随之增加。这好比乡镇卫生院，覆盖的人群很大，患病的人也很多，但农民无钱看病，卫生院的日子难以为继；而“新农合”实施后，政府没有给卫生院更多的补偿，卫生院的日子却红火了。
其次，公立医院的改革要尊重医院发展的一般规律，尊重医院及医生的利益。
与其他职业相比，成就一个医生的成本是较大的，而且医疗工作高强度、高风险，就价值规律而言，医生的工作和收入应该得到尊重。人们不要总是念念不忘从前的免费医疗而忘记以前的医疗状况，设备陈旧，技术不高，效率很低，服务更差。不尊重价值规律，一味地压低医疗价格，很可能牺牲医疗水平。孰轻孰重，应理智地去判断。 (作者系石家庄市中医院副院长)
' />管办分开呼唤公立医院法人化2009-04-08我国公立医院混乱的核心问题就在于管办不分。中国的绝大多数具有一定规模的医疗卫生服务机构都是公立的，其中绝大多数又隶属于卫生行政部门，形成了等级化、行政化的事业单位体制。然而，政府拨款在这些机构的运营费用中仅占很小的比重。政府既办又管，但是却办不了、管不好。公立医院占据了大约八成的医疗服务市场，形成了“行政化”与“商业化”的怪异组合。
管办不分的另一个严重后果是监管失灵。由于管办不分，在很多情况下，行政管理代替了监管，导致行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的态度。由于管办不分，卫生行政部门下有直属机构，当然也很难做到监管的一视同仁。
因此，推动公立医疗机构的“管办分开”，一方面能促进公立医疗机构改革；另一方面还可以使卫生行政部门的监管硬起来。
要实现管办分开，必须推进公立医院的法人化。
新医改方案第九条中明确，“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”按我的理解，就是行政脱钩，即公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。此后，公立医疗卫生机构只有规模大小之分，名气大小之分，专科与综合之分，而不再拥有行政级别。
在行政脱钩后，医院理事会(或医院管理委员会)是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表(包括投资方、医护人员、消费者或社区代表等)组成。政府作为公立医疗机构的出资者，当然可以派理事进入理事会。各地卫生行政部门中不少人总是担心公立医院法人化后就会成为脱缰野马，这完全是杞人忧天。
医院的管理人员尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。医院管理者不再是干部，而是职业经理人，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展。
如此一来，医疗机构的管理者可以名正言顺地成为(相对)高收入者。“以药养医”等乱七八糟的事情会大幅度减少。现在，医院的院长和医生们都是所谓的“干部”，享受“半公务员待遇”，合法收入不高，只能通过其他途径来增加收入。对广大的医护人员以及医疗机构的管理者来说，法人化也可以让他们合理合法地成为高收入者。在法人化体制中，医护人员(尤其是医生)成为自由职业者：一旦受聘，他们便成为医院的全职或兼职员工；兼职者自然可以多点执业。
公立医院法人化了，那么它们要如何发展，要不要壮大，完全是其战略管理的重要内容，将由理事会自主决策。其中，要不要引入社会资本，引入多少，从什么渠道引入，引入之后派什么用场，恰恰是公立医院理事会战略决策的内容。当然，由于公立医院理事会中有政府部门派出的理事，相关政府部门对公立医院引入社会资本的决策可以施加举足轻重的影响。
很多人担心，引入了社会资本，如何保障公立医院的公益性呢？其实，有什么可担心的呢？不论什么医院，如果成心想宰老百姓，那么医保机构取消其定点资格就可以了。
众所周知，新医改方案的另一个亮点是走向全民医保。医保机构的职责是担任老百姓参保者的经纪人，向医疗机构集团购买诊疗服务和用药服务。医疗机构，无论是公立的还是民营的，无论是营利性的还是非营利性的，不好好为参保者服务，医保机构不付账就行了。当然，医保机构能否担任好经纪人，取决于医保管理体制的改革以及社会舆论的监督。
' />医院投资迎来前所未有的春天2009-04-08就规模庞大的医改意见和重点实施方案而言，站在不同的角度或利益立场分析将会有不同的结论。就战略层面分析，坚持公益性、强调效率和公平兼顾、政府职能彻底转变和让医疗人才资源流动起来这四点，为本轮医改垫定了成功的基石。
笔者试从资本和投资角度，通过对政府职能改革、投资环境分析、行业资源流动这三个方面的分析，可以看到：新医改将为医院投资带来前所未有的春天。
政府职能彻底转变
本次医改方案中，对政府职能的改革相当到位，具体体现在：
一是卫生行政部门的职能是“主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能”，以前那种既做裁判员又当运动员的角色得到扭转，政府成为行业的立法者、监管者和服务者，而不再是管公立医院吃喝拉撒的“父母”。这样有利于其更加公平地对待所有不同所有制结构的医院，今后医院的好坏主要看医疗服务水平，而不是姓“公”还是姓“私”；
二是卫生行政部门将对医院实施属地化和全行业管理。以往对医院的监管，经常是“政”出多门，军队医院听总后勤部的，卫生部直属的医院听卫生部的，其他部委直属的医院则又有各种上级管理部门，致使当地的卫生行政部门几乎对这些医院失去监管能力，现在实施“三统一”，可以更有效地对所有医院提供的医疗服务进行监管，保护患者利益；
三是公立医院将脱离卫生行政部门作为上级领导的体制，建立起三权制衡的运行机制，表现为公立医院将建立和完善法人治理结构，“明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。在卫生行政部门成为“裁判员”的前提下，公立医院转变治理和管理模式，成为市场上的游戏参与者之一，不再是卫生行政部门特别保护的对象，这将极大地推动医疗行业出现更为公平的竞争秩序。对进入该行业的非公资本来说，是一个很好的消息。
医院投资迎来更为公平合理的环境
对于非公资本(包括内资和外资)进入医院行业，我国一直没有明确的指导意见，2003~2004年进入医疗市场并对医改抱有巨大期望的资本，在历经5~6年的医改等待期之后，已经筋疲力尽，大多数退出了舞台。
而本次医改方案就此做出了重要说明：
“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”
“落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。”
“民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。”
简言之，民营医院将开始享受国民待遇。
政府职能转变是本次医改成败的关键，管理部门从身兼裁判员和运动员的角色，转换为纯粹裁判员的角色，有利于以超脱医院所有制结构的思维，对全行业实施公平监管，平等对待所有的参与者。
医疗行业最核心的资源开始流动
医院是智力密集型组织，医疗行业最核心的资源是医生。而我国在医疗资源匮乏的情况下，为数极少的医生却只能固定在一个医院注册。纵观西方发达国家，医生无不是多点执业。本次医改显然没有忽视“人”的因素，其中提出：
“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”
“规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。”
任何一个行业，人才流动是资源流动最重要的体现，人才不能流动，即使设备、药品、资金等全部流动起来，其作用都等于零。
医疗行业的人才流动确实到了非改革不可的程度，市场对人才的需求，已经向陈旧的医疗人才体制提出了挑战，会诊、走穴、客串，挡也挡不住，主动进行改革显然是最为明智的选择。
对行业格局的预测
通常，一项重大的改革政策，尤其是和13亿人息息相关的改革，都会发生重大的利益格局的调整，本次医改也不例外。下面笔者根据改革方案，对今后5~10年的医疗行业格局试做一预测：
1. 新医改将深远影响医疗市场格局，参与者对行业的影响力将出现重大变化，商业保险公司可以创办医疗保险机构以补充社会统筹的不足，国家基本药物制度将削减医药企业的利润导致大量低端医药企业被淘汰，保险公司将更深入地参与到游戏中并可能控股部分医院；
2. 公立医院的影响力将逐步下降，私营医院影响力将大幅提高，随着人才流动力度的加大，最终除了医学院附属医院由于技术遥遥领先而占据竞争优势外，普通公立医院将逐渐失去与民营医院的竞争优势，原因在于民营医院有灵活的激励机制和留人机制；
3. 未来几年将出现更多的医院类上市公司，无论是IPO还是借壳上市。但由于医院行业缺乏成熟的职业化经理人体系，这个市场需要5年左右的时间进行培育，因此在5~10年后才会出现巨型医院集团，医院行业将在5年后开始大规模整合；
4. 随着金融行业向医疗行业渗透，甚至入局参加游戏，产业金融公司将应运而生，医院行业的金融控股公司或许会出现。
(作者为上海医院高级管理顾问)
' />新医改要看实效更要重长效2009-04-08普通老百姓不可能也不需要字斟句酌地推敲那一万多字的文件，他们只需要关心与切身利益相关的两个根本问题，也就是衡量医改成败的两个关键性评价指标：看病是不是更容易了(包含享受到的医疗服务水平是不是更高了)，看病是不是更便宜了。
这两个方面，新医改方案都试图作出解答，以彻底改变中国普通百姓看病贵、看病难的痼疾。
为什么看病难？因为公共医疗资源的配置公平性低，从区域分布上看，我国80%的医疗卫生资源分布在城市，城市卫生资源的80%又分布在大医院。这导致农村居民看个小病就得上县城，看个大病也许要上省会城市甚至上海、北京。且由于全国人民都集中到城市看病，城市普通居民虽然占有更多更好的医疗资源，却同样面临包括排队问题在内的“看病难”。现在，新方案给出了不少具体和有针对性的改革措施，有些还列出了详细时间表，比如三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设，再改扩建5000所中心乡镇卫生院；研究探索注册医师多点执业，等等。
看病贵的原因，一是相当数量城乡居民被排除在医保之外，二是药品流通机制不合理，导致药价畸高。新医改的针对方案也十分具体：2011年基本医保将覆盖全民(90%以上)，逐步提高政府付费比重，降低个人付费比重，大病补偿的封顶线逐步达到城乡居民平均工资的6倍；药品流通体制方面，则要通过建立基本药物制度，实现药品全部零差率销售。
从2005年国务院发展研究中心宣布“医改不成功”以来，对新的医改方案，社会各界经过了将近四年的酝酿，政府财力这几年也是突飞猛进，积聚了巨大的医改“能量”，因此，相信这样一个针对性很强的医改意见，能够在短期内取得一定实效。
然而，新医改方案在摒弃过去的泛市场化弊端、基本医疗服务回归政府公益责任的同时，对市场机制的重视程度，似乎仍有待进一步提高。这难免让人担心，在我们这样一个幅员辽阔、人口众多的大国，如果没有市场本身的自我平衡、自我竞争、自我净化机制，单靠自上而下的监管，医改会不会走上短期有效、但长期又回到低效甚至腐败的老路上。
比如，政府的经费如何确保？像未来三年将增加投入8500亿元，这是好事啊，但正如钟南山所说，这8500亿元弄不好会打马虎眼。因为其中有5200亿元要由地方政府承担，有保证吗？再如基本药物制度，在某种程度上相当于把现在各地自行其是的药品招标采购制度权力上收，那么，有没有相应的监督机制作为保障呢？在这一问题上，当年引起巨大震动的国家药监局窝案，可谓教训深刻。
因此，医改在注重实效的同时，也应该迅速建立起一个长效的、符合公平与市场原则的自我调节与优化机制。当然，改革永远在“进行时”，需要不断完善和补充，但我们对改革的结果一定要有预见性——医改关乎亿万百姓的利益和健康，已不能凭着感觉走或者摸着石头过河了。
' />公立医院产权改革不能抱甩包袱思维2009-04-08而此前有报道说：国家将会采取多种产权制度方式去改革公立医院，其中一部分将转为民营医院。而首先列入改制、整合的可能会是国有企业办的、部队办的公立医院。曾牵头制订第十套医改方案的项目负责人、中国科学院院士、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新，在接受媒体采访时表示：“公立医院转为民营医院涉及的只是极个别办得不好的、无法维持正常运作的公a立医院，如厂矿医院等。选取合适的，双方愿意的公立医院进行改制，真正的目的是盘活资源，最大限度满足基本医疗需求。”
作为一名长期关注医改问题的新闻工作者，我对曾益新院士这段话所透露出来的信息深感忧虑。公立医院转民营，我认为是理顺医疗服务乱象的一条必由之路，因为在确保那些承担国民基本医疗卫生保障的社区医院和其他基层卫生机构公立的前提下，将现有的其他公立医院逐步市场化以后，医疗服务市场的供需矛盾才可能得到真实反映，与医疗服务相关的各环节交易成本才可能降到最低程度，患者货比三家自由选择医疗服务的权利才可能实现。
改革开放30年了，我国市场经济体制大体上说已基本建立。可是不知为什么，在医疗卫生服务这一块，我们却长期思想僵化，置基本常识于不顾。即便是“非福利国家”的美国，其基层医院也是官营的，居民小病根本无需出社区，而且基本不用自掏腰包。这就叫基本保障，不管是穷人还是富人，都“生得起病”。至于大病，患者则可以通过民间的或政府的医疗保险(保障)渠道，自主选择去哪家私营的大医院或专科医院就医。这些成熟的做法，我们为什么就不能拿来略加改造，为我所用，而一定要东一榔头西一棒地穷折腾呢？
《意见》明确提出要建立多元卫生投入机制，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体的多元化、投资方式多样化的办医体制。这应该就是前几天媒体披露国家将“采取多种产权制度方式去改革公立医院，其中一部分将转为民营医院”的信息源头吧。可是《意见》并没有说“公转民”只是针对“极个别办得不好的、无法维持正常运作的公立医院”啊！曾益新院士如是道之，给人的感觉是，政府似乎是想借医改甩包袱。须知，这完全是本末倒置的做法。基层、社区医疗卫生机构，恰恰需要公家来办。你把它们全交给私人，让以赢利为目的的私人资本去想方设法让它们“维持正常运作”，其结果是什么，可想而知。而真正需要市场化经营的大医院，却仍维持其所谓的公立性质，确保其准垄断的地位。如果医改的方向就是这样，那不啻为倒退。
好在，《意见》对此问题的界定是清楚的。惟愿有关部门在制定下一步医改具体方案时，不要像有些专家所希望的那样，只是拿小医院和基层卫生机构开刀。
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